Fethi MELLOULI, Centre National de Greffe de Moelle Osseuse de Tunis

Ahmed est un garçon de 7 mois issu de parents cousins germains d'origine Tunisienne. Dans ses antécédents pathologiques, on note la notion de décès en bas âge de deux frères dans un tableau d'infection grave. Sa maladie avait commencé à l'âge de 3 mois par des infections broncho pulmonaires et  digestives récidivantes,  un muguet buccal extensif résistant au traitement anti fongique local, des otites purulentes à répétition.

A l'examen: enfant hypotrophique avec un poids sur poids moyen pour l'âge de 60%, polypnéïque à 65 cycles respiratoires par minute avec des signes de rétraction, désaturé à l'air ambiant à 80 %, présente une peau rouge sèche finement desquamative, une raréfaction des cheveux, un syndrome tumoral fait d'une hépato-splénomégalie.

La radiographie pulmonaire avait objectivé une pneumopathie interstitielle avec une hypoplasie thymique. Le lavage broncho alvéolaire avait isolé un Pneumocystis jirovecii.

A la NFS une anémie inflammatoire à 8,5 gr/dl, une hyperleucocytose à 12000/mm³ à prédominance des polynucléaires neutrophiles à 8400/mm³, plaquettes à 345000/mm³

Le bilan immunitaire avait objectivé une agammaglobulinémie avec des IgG à 0,7 gr/l, des IgA à 0,05 gr/l, des IgM à 0,4 gr/l

la sous population lymphocytaire: sur un total de 3000 lymphocytes/mm3 il avait 17% de CD4 +, 18% de CD8+ , 46% deCD19+.

Ne prolifère ni aux antigènes ni aux mitogènes

Au total: garçon de 7 mois issu d'un mariage consanguin, aux antécédents familiaux de décès en bas âge. Fait des infections à répétition broncho pulmonaires et digestives ayant entrainé une hypotrophie. Présente une alopécie, une érythrodermie ichtyosiforme, un syndrome tumoral, une pneumopathie hypoxémiante à Pneumocystis jirovecii. Le bilan immunitaire est celui d'un déficit immunitaire combiné

Les hypothèses diagnostiques:

1/Ce tableau clinique répond en premier lieu à celui d’une réticulose d'Omenn: La recherche de la mutation 631 Del T (RAG1), la plus fréquente en Tunisie, est négative.

2/ s'agit il alors d'un déficit immunitaire combiné sévère avec une GvH materno-fœtale ?

Ne disposant pas de biologie moléculaire, et pour répondre à cette question, nous avons voulu savoir si les lymphocytes circulants sont d'origine maternelle ou s’ils sont de l'enfant ? Pour cela  nous avons pratiqué un caryotype qui avait conclu à une chimère mixte 64% XX, 36% XY. Ce résultat est plutôt en faveur d'un déficit immunitaire combiné sévère, où on peut assister à la coexistence de cellules maternelles et fœtales. Pour sa GvH, le malade a été mis sous ciclosporine A, ce qui a ramené rapidement à la maitrise des lésions cutanées en quelques jours.  Pour sa pneumopathie hypoxémiante, il a eu du cotrimoxazole à la dose de 100 mg/kg/j par voie intra veineuse, en plus d'un traitement préventif antifongique à base d'itraconazole, et un traitement substitutif par immunoglobulines IV. Le typage HLA avait trouvé un donneur HLA géno identique. Le malade a été alors allogreffé de la moelle osseuse sans conditionnement avec une bonne évolution.

Discussion:

L’erythrodermie ichtyosiforme n'est pas spécifique de la réticulose d'omenn. Elle peut s'observer dans les déficits immunitaires combinés sévères [1]. Elle est très sensible au traitement par ciclosporine A. Un diagnostic moléculaire est souvent nécessaire pour faire le diagnostic précis. En l'absence de possibilité de biologie moléculaire, la détermination du chimérisme lymphocytaire peut être d'un grand secours. En effet la chimère est mixte maternelle et fœtale en cas de déficit immunitaire combiné sévère (DICS). Faire la différence entre une réticulose d'omenn et un DICS est capitale en cas de greffe de cellules souches hématopoïétiques. En effet si les DICS peuvent être greffés sans conditionnement, la prise du greffon peut être gênée par les lymphocytes oligoclonaux dans la réticulose d'omenn[2].

Références bibliographiques:

1: Al Herz W, Bousfiha A, Casanova JL, et al. Primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the international union of immunological societies expert committee for primary immunodeficiency. Front Immunol 2011; 8(2):54.

2: Mellouli F, Torjmen L, Ksouri H, et al. Bone marrow transplantation without conditioning regimen in Omenn syndrome: a case report. Pediatr Transplant 2007; 11(8):922-6.